鹽政規發〔2019〕3號
各縣（市、區）人民政府，鹽城經濟技術開發區、鹽南高新區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《鹽城市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》已經市政府第40次常務會議研究通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
鹽城市人民政府
2019年12月18日
（此件公開發布）
鹽城市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法
第一章 總 則
第一條 為加快提升基本醫療保險（包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，簡稱職工醫保和居民醫保）和生育保險統籌層次，完善基金統籌制度，更好發揮基金統籌共濟功能，實現基本醫療保險和生育保險制度可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、江蘇省人民政府辦公廳《關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發〔2019〕79號）以及國務院、省、市深化醫療保障制度改革工作要求，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 統籌范圍和對象為全市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和生育保險。
第三條 按照“明晰職責權限、強化預算管理、責任風險共擔、業務分級經辦”原則，實施基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。
第二章 統一基本政策
第四條 執行統一的基本醫療保險和生育保險參保范圍；執行統一的職工醫保和生育保險繳費基數、繳費比例以及居民醫保財政補助標準、個人繳費標準；執行統一的職工醫保個人賬戶劃入辦法和標準；執行統一的享受退休人員職工醫保待遇政策。參保人員在全市范圍內流動時其職工醫保和生育保險關系自動接續，參保繳費信息連續記載。執行統一的參保人員市內就診程序、分類轉診辦法和轉市外就醫登記手續。
第三章 統一待遇標準
第五條 執行全省統一的基本醫療保險藥品、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務設施范圍等3個目錄，執行全省統一的生育保險待遇項目。執行統一的醫療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額；執行統一的基本醫療保險門診統籌、門診慢性病、門診特殊疾病病種等保障待遇范圍和標準；執行統一的生育保險待遇標準。
第四章 統一基金管理
第六條 基本醫療保險基金實行市級統收統支、分級核算。市根據社會保險基金預算管理有關規定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統一編制基金預、決算，下達各縣（市、區）年度收支計劃。市醫療保障部門根據市級預算，統一向市財政部門申報月度
前資金使用計劃，財政部門按月及時撥付。
第七條 從2020年1月1日起，各縣（市、區）職工醫保、居民醫保當期基金收入由征繳部門全額及時繳入市級國庫，再劃轉至市級財政專戶。各縣（市、區）財政部門將居民醫保2019年征繳的下年度個人保費于2019年12月30日前上解至市級財政專戶。市級統籌各縣（市）基金結余，按每年50%的比例分別于2019年12月底前、2020年12月底前上解至市級財政專戶。
第八條 居民醫保籌資標準，市按照國家、省規定和我市社會經濟發展水平確定。各級財政應按規定及時履行出資義務，縣（市、區）未按規定補助到位或未嚴格執行繳費政策等情形形成的收入缺口，由縣（市、區）政府負責補足或追繳到位。
第九條 市級統籌前醫保基金出現缺口的地區，由同級財政全額補足。市級統籌后，當年基金收支相抵出現缺口，由歷年結余基金補足；結余不足的，由市醫療保障行政部門根據“以收定支、收支平衡”的原則調整醫保管理政策。
第十條 市、縣（市）兩級分別對2019年底前的基金進行清算，對基金結余及債權、債務等情況進行審計并予以清理。
第五章 統一經辦管理
第十一條 全市執行統一的基本醫療保險和生育保險參保登記、繳費申報、保費征繳、待遇支付、檔案和財務管理等業務經辦工作流程和服務規范。推進“一站式、一窗式”服務模式，加強醫療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設。健全市、縣（市、區）、鎮（街道）經辦管理服務網絡。
第六章 統一定點管理
第十二條 執行統一的定點醫藥機構協議管理辦法；實行分級分類、精細化管理，健全能進能出的動態管理機制，對申請納入協議管理醫藥機構執行統一的準入條件、評估規則和工作流程；執行統一的各類各級定點醫藥機構協議文本和考核辦法，明確權利責任義務，細化違約情形及相應處理措施。
第十三條 全市范圍內現有的定點醫藥機構實行定點互認，統一為鹽城市醫療保險定點醫藥機構；對申請新增定點的醫藥機構，市區三級醫療機構由市醫療保險經辦機構受理，其他醫藥機構按照轄區由縣（市、區）醫療保險經辦機構受理。對確認定點的醫藥機構統一報市醫療保險經辦機構備案，作為鹽城市醫療保險定點醫藥機構。
第十四條 市醫療保險經辦機構負責市區三級醫療機構（市三院由鹽都區負責）的醫保服務協議簽訂管理和醫保服務質量的日常監管，縣（市、區）醫療保險經辦機構負責轄區內定點醫藥機構的醫保服務協議簽訂管理和醫保服務質量的日常監管，并按月結算參保人員持社會保障卡發生的醫藥費用。
第十五條 市醫療保障行政部門及醫療保險經辦機構負責對各縣（市、區）經辦服務和基金監管工作進行指導和督查。市、縣（市、區）醫療保障行政部門會同同級醫療保險經辦機構開展轄區內定點醫藥機構醫療保險服務質量年度考核。
第七章 加快統一信息系統建設
第十六條 依托現有“金保工程”信息系統，加強部門間信息共享，實現數據市級集中、服務向下延伸，以滿足基金統收統支管理要求。按照國家和省統一的建設規范和標準，2020年12月31日前構建市級集中的基本醫療保險和生育保險業務信息系統，為統一規范基本政策以及經辦管理、定點管理等提供有力的支撐。
第八章 強化組織實施
第十七條 各縣（市、區）人民政府要提高政治站位，強化大局意識，堅持以人民為中心，切實把實施基本醫療保險和生育保險市級統籌工作擺上重要位置，做到主要領導親自過問，分管領導具體負責，一級抓一級、層層抓落實，確保領導到位、責任到位、工作到位。
第十八條 市根據國家和省下達的基本醫療保險和生育保險參保擴面、基金征收等目標任務，細化分解并下達各縣（市、區）。從2020年起，將擴面征繳、居民醫保資金籌集、待遇支付、定點管理、基金預算管理、基金統收統支等落實情況納入各縣（市、區）人民政府工作責任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。
第十九條 醫療保障、財政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、審計等部門要各司其職、協調配合，形成工作合力。醫療保障部門要做好基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的組織實施。財政部門要會同相關部門做好基金收支預算，加強基金財政專戶管理，及時足額安排居民醫保財政補助資金。人力資源社會保障部門要共同做好全民參保工作，做好現有“金保工程”信息系統醫療保險業務子系統的日常運行維護、政策調整改造升級工作。衛生健康部門要牽頭做好分級診療、醫療聯合體建設、家庭醫生簽約及提升基層醫療衛生機構服務能力等工作，更好保障參保人員獲得優質醫療衛生服務。稅務部門要貫徹落實社會保險費征管體制改革要求，依法履行征管職責，做好基本醫療保險和生育保險費的征收工作。審計部門要依法對屬地基本醫療保險和生育保險基金進行審計。
第二十條 加強正面宣傳和輿論引導，充分發揮報紙、廣播、電視等傳統媒體以及網絡、微信等新媒體作用，對市級統籌相關政策做法進行深入解讀，及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關系轉移等問題，讓參保人員對市級統籌有全面、準確的認識，引導參保人員自覺遵守基本醫療保險和生育保險政策規定，主動轉變就醫習慣，做到合理有序就醫。
第九章 附 則
第二十一條 市醫療保障局、市財政局負責本辦法的解釋，并出臺《鹽城市基本醫療保險和生育保險市級統籌基金結算管理辦法》。
第二十二條 本辦法自2020年1月20日起施行。
抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室，市監委，
市法院，市檢察院，鹽城軍分區。
鹽城市人民政府辦公室 2019年12月19日印發