9月29日，市政府印發了《鹽城市關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施辦法》（鹽政規發〔2022〕10號，以下簡稱《實施辦法》），現就有關政策解讀如下。
一、政策出臺的背景意義是什么？
職工醫保制度從90年代末開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。經過近30年的發展，個人賬戶的局限性逐步凸顯，主要問題是個人賬戶資金沉淀過多，共濟能力不夠，減輕就醫負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的用不到。2021年，國務院辦公廳和省政府辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號），明確要求建立健全門診共濟保障機制，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，減少個人賬戶資金沉淀，盤活了個人賬戶資金存量，提升基金使用效率，將普通門診費用納入統籌基金的報銷，增強醫保基金的保障功能，提高門診的醫療服務可及性，同時擴大個人賬戶使用范圍，提高家庭共濟能力，減輕參保群眾特別是減輕老年人門診醫療費用負擔。
二、建立門診共濟保障機制后，職工參保人員的待遇標準是什么？
改革前，參保人員發生的門診費用，先由個人賬戶支付，在當年賬戶用完后再進入普通門診統籌報銷。
改革后，參保人員發生的門診費用，起付線以上部分直接進入門診統籌報銷，個人自付費用可在個人賬戶中支出。在職職工待遇標準方面：2023年1月1日起，在職職工在一級及以下、二級、三級醫療機構就醫發生政策范圍內的費用，統籌基金支付比例分別為75%、70%、60%，年度起付標準為700元，年度納入報銷費用最高限額為6000元；退休人員待遇標準方面：2023年1月1日起，退休人員在各級醫療機構支付比例較在職職工分別提高5個百分點；2024年1月1日起，退休人員在各級醫療機構支付比例較2023年再提高5個百分點，年度起付標準為300元，年度納入報銷費用最高限額為7000元。
三、改革后職工門診慢性病保障政策是否調整？
改革后，我市職工門診統籌封頂線已完全覆蓋原職工門診慢性病封頂線。按照省文件要求，將門診慢性病并入門診統籌保障范圍統一保障，實現門診慢性病由病種保障向費用保障過渡。
四、職工醫保個人賬戶的計入辦法有哪些變化？
在職職工和退休人員分類調整個人賬戶計入標準，與省文件規定標準一致，逐步調整個人賬戶計入辦法。在職職工從2023年1月1日起，個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度調整為我市實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。
五、對個人賬戶的使用范圍是如何規定的？
個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內個人自付費用，也可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用（醫療器械和醫用耗材的范圍執行省制定的統一范圍）。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大病保險、照護保險和配偶、父母、子女參加本市城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。