各縣（市、區）人民政府，鹽城經濟技術開發區、鹽南高新區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《鹽城市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》已經市政府常務會議研究通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

鹽城市人民政府辦公室

2022年12月19日

（此件公開發布）

鹽城市健全重特大疾病醫療保險

和救助制度實施辦法

為做好重特大疾病醫療保障，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發〔2022〕54號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入落實習近平總書記對江蘇工作的重要指示要求，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強三重制度綜合保障與社會力量參與幫扶協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、明確醫療救助對象范圍

（一）及時精準確定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象包括特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，市、縣（市、區）總工會核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，發放生活補貼的重度殘疾人。

三、落實三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對醫療救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分由醫療救助基金給予全額資助，保障其獲得基本醫療保險待遇。對未參保的新增救助對象，按規定及時資助參保，免除待遇等待期。積極適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，強化部門間工作銜接，確保救助對象及時參保、應保盡保，避免重復參保。

（三）促進三重制度互補銜接。發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策；夯實醫療救助托底保障功能，對醫療救助對象發生的符合救助范圍內的醫療費用經基本醫保、大病保險等支付后的個人負擔部分按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

四、強化醫療救助托底保障

（四）增強醫療救助制度公平性。推進醫療救助與基本醫保統籌層次相銜接，全面實現醫療救助全市范圍內統一救助范圍、統一救助標準、統一經辦管理、統一定點管理、統一信息系統建設，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。

（五）明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內門診、住院費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合國家和省有關基本醫保支付范圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。

（六）明確基本救助待遇標準。不設年度起付標準，分類設定救助比例和年度納入救助醫療費用最高限額（以下簡稱“救助限額”）。

救助比例：特困人員，困境兒童中的孤兒和事實無人撫養兒童按100%的比例給予救助；

最低生活保障對象，符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，市、縣（市、區）總工會核定的特困職工以及其他困境兒童按80%的比例給予救助；

低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，發放生活補貼的重度殘疾人按70%的比例給予救助。

救助限額：普通門診為1萬元；門診慢性病、門診特殊病和住院共用限額，為我市上年度城鄉居民人均可支配收入的3倍。

（七）統籌完善托底保障措施。對規范轉診且在省域內定點醫療機構就醫的救助對象，經基本醫保、大病保險、醫療救助（救助費用已達到當年最高救助限額）綜合保障后，政策范圍內個人自付費用超過上年度城鄉居民人均可支配收入50%的部分給予傾斜救助，救助比例為60%，救助限額為3萬元。

加強定點醫療機構管理，控制基本醫保目錄外醫藥費用，經基本醫保、大病保險、醫療救助等結報后，救助對象在參保地縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內，超出10%的部分，由定點醫療機構承擔。

（八）特殊情形處置。救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫療救助待遇，但不得重復享受。

喪失相應救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當次住院仍按原救助對象類別享受醫療費用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當次住院起即可按相應救助對象類別享受醫療費用救助待遇。醫療救助對象異地就學、就業等，應當由其身份相對應的生活保障（補助、待遇）領取（享受）地給予醫療救助。

具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，救助身份一年一確定；獲得救助身份后，從申請認定的重大疾病首次治療起，享受救助待遇（追溯時間不超出2年）。其他救助對象獲得相應身份后即享受救助待遇。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

（九）強化高額醫療費用支出預警監測。實施救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，針對普通居民設置“因病致貧”監測預警線，參加城鄉居民基本醫療保險的普通居民中經基本醫保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫療費用達到我市上年度城鄉居民人均可支配收入時進行預警；針對醫療救助對象設置“因病返貧”監測預警線，醫療救助對象經基本醫保、大病保險、醫療救助等支付后個人年度累計負擔的醫療費用達到我市城鄉最低生活保障的年標準時進行預警。加強部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理，及時動態認定和身份轉換，并享受相應待遇。

（十）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者和具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者醫療救助申請部門聯動渠道，增強救助時效性。已認定為救助對象的，直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。

六、積極引導社會力量參與救助保障

（十一）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

（十二）鼓勵商業補充醫療保險和醫療互助發展。支持商業補充醫療保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。支持開展職工醫療互助，推行鄉村公益醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。

七、提高經辦管理規范化服務水平

（十三）加快推進一體化經辦。貫徹國家醫療救助服務事項清單和經辦管理服務規程，做好救助對象信息實時共享互認、統一標識、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺和“江蘇醫保云”等渠道，依法依規加強數據歸口管理。完善協議管理，將醫療救助納入基本醫保定點醫療機構協議文本，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。

（十四）優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，根據省統一部署，加快實現救助對象省域范圍內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算全覆蓋，提高結算效率。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托“15分鐘醫保服務圈”、社會救助工作網絡和基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（十五）提高綜合服務管理質量。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提升服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象在市域內定點醫療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，異地安置和異地轉診的救助對象，履行轉診或備案手續后，不降低救助標準；未按規定辦理轉診或備案手續的（急診除外），所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍，確實困難的按照有關規定處理。

八、強化組織保障

（十六）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（十七）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員、發放生活補貼的重度殘疾人認定工作，會同醫療保障等相關部門做好支出型困難家庭及具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療，落實救助對象住院先診療后付費政策。退役軍人事務部門要做好符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象認定工作。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，促進商業補充醫療保險發展。鄉村振興部門要做好鄉村公益醫療互助推廣工作。總工會要做好特困職工認定、職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十八）加強基金預算管理。各地應當建立獨立的醫療救助基金。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。

（十九）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

本實施辦法自2023年1月1日起施行。原建檔立卡低收入人口醫保幫扶按過渡期有關政策執行。此前我市發布的有關醫療救助規定與本實施辦法不一致的，以本實施辦法為準。