各縣（市、區）人民政府，鹽城經濟技術開發區、鹽南高新區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《鹽城市困難群眾醫療保障紓困工作方案（試行）》已經市政府常務會議研究通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
鹽城市人民政府
2025年4月10日
（此件公開發布）
鹽城市困難群眾醫療保障紓困工作方案（試行）
為建立健全防范化解困難群眾因病致貧返貧長效機制，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、江蘇省醫療保障局等9部門《關于建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制助力鄉村全面振興的通知》（蘇醫保發〔2023〕52號）、《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發〔2022〕54號）等文件精神，制定本工作方案。
一、工作目標
聚焦防范化解困難群眾因病致貧返貧問題，建立以基本醫保、大病保險為基礎，醫療救助為主體，慈善救助、醫療互助、商業醫療保險等多方協同參與的“1+N”多元化醫療救助體系，通過動態預防、精準保障、待遇傾斜、合理診療、梯次減負，形成托底有力、市場有效、社會有為的綜合醫療救助格局，持續降低困難群眾醫療費用負擔，不斷增強困難群眾獲得感、幸福感、安全感。
本方案適用于《市政府辦公室關于印發〈鹽城市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法〉的通知》（鹽政辦發〔2022〕73號）規定的10類救助對象以及過渡期內符合條件的原建檔立卡低收入人口（以下統稱困難群眾），分層分類推進實施。
二、主要措施
（一）完善全市紓困信息共享機制。推進與相關職能部門數據定期交互共享，完善主動發現、動態監測、信息共享、精準幫扶工作機制，做到早發現、早干預、早幫扶。（責任單位：市民政局、市農業農村局、市衛健委、市退役軍人事務局、市數據局、市醫保局、市總工會、市殘聯、市慈善總會）
（二）摸清困難群眾發生疾病情況。運用鎮（街道）、村（社區）網格化管理等工作方法，有效掌握本轄區困難群眾疾病發生、治療和費用負擔情況，及早發現因病致貧返貧風險。〔牽頭單位：各縣（市、區）人民政府、管委會；責任單位：市民政局、市醫保局〕
（三）推進健康教育精準服務。加強衛生健康知識宣傳，為困難群眾提供更加精準規范的健康教育服務。鼓勵市、縣（市、區）醫院定期組織專家為困難群眾開展“送醫下鄉”活動。開展“1+1+1”幫扶政策，一名困難群眾由一名黨員干部、一名家庭簽約醫生聯系，強化家庭簽約醫生責任，及時關注、監測困難群眾大病、重病救治情況，為困難群眾提供健康咨詢、定期巡診和醫保政策宣傳等服務。〔牽頭單位：市衛健委；責任單位：市醫保局、各縣（市、區）人民政府、管委會〕
（四）研究制定合理規范診療方案。指導定點醫療機構做好困難群眾就醫標識；按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，為困難群眾提供合理診療方案，優先使用基本醫保目錄內的藥品、醫用耗材和診療項目，控制不合理費用支出。（牽頭單位：市衛健委；責任單位：市醫保局）
（五）切實降低醫藥服務成本。綜合運用多元復合式醫保支付方式、藥品耗材集中采購等改革手段，降低群眾就醫成本。強化定點醫療機構費用管控主體責任，控制基本醫保目錄外醫藥費用，經基本醫保、大病保險、醫療救助等結報后，困難群眾在參保地縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內，降低困難群眾醫療費用負擔。（責任單位：市醫保局）
（六）全面落實困難群眾應保盡保。推進全民參保計劃，做好基本醫保參保征繳工作，開展戶籍人口參保擴面專項排查，精準宣傳解讀醫保政策，暢通參保繳費咨詢服務渠道，基本醫保參保率保持98%以上。對相關部門認定的困難群眾參加城鄉居民醫保實施全額資助，個人免繳醫療保險費，對未參保的新增困難群眾及時資助參保，加強部門間工作銜接，確保困難群眾及時參保、應保盡保，避免重復參保。過渡期內符合條件的原建檔立卡低收入人口，按有關政策給予醫保幫促。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市稅務局、市民政局、市財政局、市農業農村局、市退役軍人事務局、市總工會、市殘聯，各縣（市、區）人民政府、管委會〕
（七）促進三重保障互補銜接。發揮基本醫保主體保障功能，不斷優化醫療保障政策，及時將符合條件的困難群眾納入保障范圍。落實大病保險傾斜支付政策，困難群眾較一般人員，大病保險起付標準降低50%，各分段報銷比例提高10個百分點，不設支付封頂線。夯實醫療救助托底保障功能，每一個結算年度內，醫療救助基金支付門診慢性病、特殊病和住院的救助限額為全市上年度城鄉居民人均可支配收入的3倍，普通門診救助限額為1萬元；在限額內，困難群眾救助比例不低于70%，特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養兒童救助比例為100%。對規范轉診且在省域內定點醫療機構就醫的困難群眾，經基本醫保、大病保險、醫療救助（救助費用已達到當年最高救助限額）綜合保障后，政策范圍內個人自付費用超過上年度城鄉居民人均可支配收入50%的部分實施進一步傾斜救助，救助比例為60%，救助限額為3萬元。做好國家談判藥品待遇政策與醫療救助的有效銜接，困難群眾在國談藥定點醫藥機構按規定使用雙通道管理及單獨支付藥品的費用，經基本醫保統籌基金結算后個人自付部分納入救助保障范圍。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市財政局，各縣（市、區）人民政府、管委會〕
（八）鼓勵發展商業醫療保險。引導和支持商業保險公司開發體現普惠公益導向的商業醫療保險產品，探索推進惠民保險與慈善事業銜接，在保大病、保重病的基礎上突出保困難，對困難群眾醫保政策范圍內費用、醫保目錄內超限使用藥品、醫保目錄外自費高額特殊藥品等予以重點保障傾斜支付。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：國家金融監管總局鹽城監管分局、市民政局、市慈善總會，各縣（市、區）人民政府、管委會，相關保險公司〕
（九）強化社會慈善幫扶保障。加強慈善救助與醫療救助銜接，由市、縣慈善部門分別籌集資金，結合省慈善資金，在全市范圍內開展“蘇慈助醫——低保對象補充醫療救助”活動，專項用于全市低保家庭中因病住院治療、在政策范圍內承擔自付費用較高的患者，對其在醫保定點醫療機構住院治療，經基本醫保、大病保險、醫療救助以及政府和社會其他救助保障后，政策范圍內自付費用仍然較高的救助對象給予一次性救助，實際救助標準由市慈善總會根據當年具體情況作適當調整。〔責任單位：市慈善總會、市民政局，各縣（市、區）人民政府、管委會〕
（十）加強其他保障措施。積極穩妥推進鄉鎮（街道）鄉村醫療互助試點，探索推動各類用人單位參與工會醫療互助，重點向困難群體和大病重病傾斜，精準有效緩解因病致貧、因病返貧問題。開展年底幫扶活動，民政、人社、農業農村、退役軍人、醫保、總工會、慈善等部門相互協同，共同開展解困幫扶，其中醫保部門對個人負擔費用達到一定范圍的困難群眾給予一定金額的救助。〔責任單位：市民政局、市人社局、市農業農村局、市退役軍人事務局、市醫保局、市總工會、市慈善總會，各縣（市、區）人民政府、管委會〕
三、工作要求
各地、各部門要提高政治站位，主動協調配合，積極履行職責，組織做好監測預警、高額費用化解、聯動幫扶等工作，確保政策待遇落地見效、惠及廣大人民群眾。加強政策宣傳解讀，讓困難群眾知曉自身權益并及時享受，積極回應社會關切，廣泛凝聚社會共識。
本方案自2025年5月11日起施行，有效期至2026年5月10日。方案提及的保障措施如有新的規定，按新規定執行。